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大新县文明旅社“2·12”一氧化碳中毒事故调查报告

发布日期: 2016-11-22 00:00          发布机构:崇左市安全生产监督管理局        

  2016年2月12日凌晨1时左右,大新县文明旅社发生一起一氧化碳中毒事故,造成2人死亡,直接经济损失约80万元。 

  事故发生后,县委、县政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,及时成立大新县文明旅社“2?12”事故调查组,组长由分管安全生产的副县长担任,副组长由县政府办联系安全生产工作的副主任和县安监局局长担任,组员由县监察局、公安局、公安消防大队、人力资源和社会保障局、旅游局、工商和质监局、住房和城乡建设局、安全监管局、总工会、桃城镇人民政府等单位相关人员组成,调查组还邀请了县人民检察院派人参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查现场、查阅资料、调查取证,询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了处理建议及事故防范和整改措施,现将有关情况报告如下: 

  一、事故发生单位概况 

  大新县文明旅社持有公安机关颁发的《特种行业许可证》(新公特2009字第04号),2013年换证,年审合格至2016年6月。2005年2月15日,大新县公安消防大队出具《消防安全检查意见书》(新公消检字[2005]第8号):“经检查,你单位场所符合消防安全管理规定,同意开业”。负责人劳耐勇于2015年7月参加崇左市安全生产监督管理局举办“非高危企业安全知识再培训”考核合格。 

  二、事故发生经过及救援情况 

  (一)事故发生经过。 

  2016年2月11日23时58分,罗月光,伍凤新等八位同行旅客入住大新县文明旅社。罗月光、伍凤新夫妇住在二楼202号房,谢绍春、刘崇辉、谢乃丰住在六楼的601号房,刘有贤、卢庆玉、谢雨琪住在六楼的603号房。2月12日凌晨1 点15分左右,大新县文明旅社值班员黄仕英(劳耐勇妻子)听到一楼水管一直有流水声响便上二楼检查,听到202号房卫生间传出哗哗流水声,就敲响202号房门,但不见客人回应。黄仕英立刻关掉放在楼梯角供给202号房间的液化气罐阀,然后用钥匙尝试打开房门,但因房门已反锁无法打开,立即跑下一楼拿梯子上二楼,爬上梯子透过202号客房窗口向房内看,看到伍凤新靠在床边瘫坐在地板上,地板上有呕吐物,人已无意识,衣服还穿着整齐(现场说明还没洗澡)。跟随黄仕英上二楼的劳耐勇用力撞开202房间门进去,看见罗月光也赤裸身子仰躺在卫生间瓷盆旁边,距瓷盆约0.5米的地板上有粪便物,罗月光也无意识,淋浴花洒喷头还哗哗地流着水。 

  (二)事故救援情况。 

  事故发生后,劳耐勇立即拨打120急救电话(过后查阅手机通话记录,当时是1点18分拨打120电话),黄仕英跑到六楼通知与202号房旅客一起入住在601、603号客房的亲属,亲属刘崇辉和谢绍春来到202号房后和劳耐勇夫妇一起将罗月光和伍凤新抬到床上。刘崇辉对罗月光进行压胸和人工呼吸,谢绍春对伍凤新进行压胸和人工呼吸。当时黄仕英建议劳耐勇用轿车马上送昏迷的罗月光、伍凤新夫妇去医院抢救,但刘崇辉和谢绍春建议先进行心肺复苏后再送医院抢救。约1点25分左右,“120”急救车赶到现场,伍凤新经医生抢救无效当场死亡。罗月光仍有心跳,遂送往大新县人民医院抢救,于2016年2月17日上午9点40分经抢救无效死亡。  

  三、事故发生原因和事故性质 

  为准确查明事故原因,事故调查组通过现场勘查,调查询问旅社有关人员及遇害者亲属,同时,大新县安全生产监督管理局聘请大新县公安局物证鉴定室对死者伍凤新和罗月光进行尸体解剖,并委托大新县公安局物证鉴定室提取死者伍凤新和罗月光的血液送广西壮族自治区公安厅物证鉴定中心作毒化分析,并提取罗月光的心、肝、脾、肺、肾、脑组织送广西壮族自治区金桂司法鉴定中心作病理检查。 

  广西壮族自治区公安厅物证鉴定中心、广西壮族自治区金桂司法鉴定中心、大新县公安局物证鉴定室的综合鉴定结论:死者罗月光、伍凤新夫妇的死亡性质为意外,死者伍凤新的死亡原因属于一氧化碳中毒死亡、死者罗月光的死亡原因符合一氧化碳中毒死亡。 

  (一)直接原因。 

  202号客房、卫生间没有安装排气扇,热水器也没有安装排烟管道把废气排出房外,房内只有0.3m2的通风窗口与走廊通道相通,客房通风不良。热水器是安装在客房内,客房空间只有9.19m2、容积31.7m3,当罗月光在卫生间洗澡时,液化气燃烧所需要的氧气取自客房内,燃烧后产生的废气(因氧气不足,液化气不完全燃烧产生的一氧化碳)也排放在客房内,废气没有及时排出房外,房内一氧化碳积累不断增加,从而导致罗月光、伍凤新夫妇一氧化碳中毒。 

  (二)间接原因。 

  大新县文明旅社负责人劳耐勇,于2016年2月6日擅自在202客房违规安装燃气热水器;一是违反国家质量监督检验检疫总局于2001年10月9日颁布实施的《家用燃气快速热水器GB6932-2001》中附录A家庭燃气快速热水器安装技术要求:“A2.1没有给排气条件的房间不得安装自燃排气式和强制排气热水器和A2.4卧室、地下室、客厅不得安装热水器”;二是违反了中华人民共和国建设部第451号公告《城镇燃气设计规范》(编号为GB50028-2006,2006年11月1日起实施)要求:“燃气热水器应安装在通风良好的非居住房间、过道或阳台内”;三是没有向相关部门报备和申请验收合格而擅自使用。由于大新县文明旅社负责人劳耐勇违规安装燃气热水器而引发事故。 

  (三)事故性质。 

  大新县文明旅社违反《家用燃气快速热水器GB6932-2001》和中华人民共和国建设部第451号公告《城镇燃气设计规范》规定,违规在宾馆客房安装燃气热水器,同时没有向发证机关报备和申请验收合格就投入使用,从而引发生产安全责任事故。 

  四、对事故有关责任人员的处理建议 

  (一)建议免于追究责任的人员及单位。 

  罗月光、伍凤新夫妇入住大新县文明旅社202客房后,正常使用旅社提供的热水器设备,没有违规和过错行为,不应当承担事故责任。 

  (二)对大新文明旅社的处理建议。 

  大新县文明旅社负责人劳耐勇违反《家用燃气快速热水器GB6932-2001》和中华人民共和国建设部第451号公告《城镇燃气设计规范》规定,违规在宾馆客房安装燃气热水器,同时没有向发证机关报备和申请验收合格就投入使用,导致入住旅客在2016年2月12日发生一氧化碳中毒死亡2人的事故。其行为违反了《安全生产法》第十七条第一款“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动”的规定,建议:大新县安全生产监督管理局依据《安全生产法》相应条款对大新县文明旅社负责人劳耐勇处以罚款的行政处罚。 

  五、整改措施建议 

  大新县文明旅社“2?12”一氧化碳中毒事故后果极为惨痛,为认真吸取事故教训,举一反三,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,深入开展服务行业安全生产大检查,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议: 

  1、大新县文明旅社要重点针对“2?12”事故暴露出管理方面存在麻痹大意、安全管理不到位的问题,认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。要站在安全生产关系到人的生命、关系到企业效益的高度,深刻吸取事故教训,统一思想,提高认识,强化安全生产管理措施,切实落实安全责任,减少和杜绝各类安全事故的发生。 

  2、负有安全监管的部门和单位要进一步加强辖区内生产经营单位的安全监管工作,深刻吸取“2?12”事故教训,认真开展安全生产大检查,深入排查企业安全隐患,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,做到安全防范措施到位。 

  3、负有安全监管的部门和单位要进一步加强对安全生产法律法规的学习,严格落实安全生产“一岗双责”制度,按照“管行业必须管安全、谁主管谁负责、谁审批谁负责”的原则,认真履行部门行业安全监管责任,将行业内各类生产经营单位全部纳入监管范围,积极开展安全隐患排查治理,督促企业落实安全主体责任,切实做到防患于未然。

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